L’ AO Papardo da circa 1 anno ha potenziato la propria offerta sanitaria dotandosi una UOS di Terapia del Dolore, afferente all’UOC di Anestesia e Rianimazione e diretta dal dott. Giuseppe Leto.
L’UOS si occupa di quelle patologie in cui il dolore non è uno dei vari elementi che formano il corteo sintomatologico, ma è il disturbo principale. Questo accade quando il danno tissutale o la lesione che colpisce la fibra nervosa periferica non possono essere rimossi, i meccanismi patogenetici si auto mantengono e così il dolore si cronicizza e, associandosi a sintomi neurologici e limitazioni funzionali, inficia gravemente sulla qualità di vita e l’attività lavorativa del paziente. Nel novero di queste patologie, trattate presso il Centro di Terapia del Dolore dell’AO Papardo, rientrano:
- dolore oncologico
- malattie cronico degenerative dell’apparato osteoarticolare (artrosi e artriti di grandi e piccole articolazioni)
- malattie della colonna dorsale (ernia del disco, stenosi del canale vertebrale)
- dolore persistente postchirurgico (Failed back surgery, dolore post ernioraffia, chirurgia anale, toracotomie, protesi articolari, amputazione dell’arto)
- dolore da demielinizzazione delle fibre nervose (trigeminale e glossofaringeo)
- cefalee
- dolore post herpetico
- fibromialgia
- dolore da amputazione di arto
- dolore da lesione di plesso nervoso
L’attività assistenziale del nostro Centro di Terapia del Dolore si svolge tra l’Ambulatorio e la Sala Operatoria.
L’Ambulatorio è la sede dove avviene il primo incontro con il paziente: qui si ottengono le informazioni fornite dai dati anamnestici del dolore (cronologia, topografia e caratteristiche soggettive), esame obiettivo ed esami radiodiagnostici-laboratoristici, il cui insieme permette di eseguire la diagnosi ed avviare la terapia appropriata. Oltre a prescrivere la terapia farmacologica domiciliare nel nostro Ambulatorio sono eseguite le varie forme di terapia infiltrativa: periarticolare e del canale peridurale.
La terapia infiltrativa risulta particolarmente utile per il controllo del dolore post traumatico, ma anche in quello legato alle patologie cronico degenerative tipiche della popolazione anziana, come l’artosi e l’ernie discali per la quale l’intervento chirurgico, altrimenti risolutorio della patologia, non sempre è realizzabile, perché gravato da un aumento del rischio perioperatorio a causa di fattori di comorbidità e riduzione delle riserve funzionali cardiorespiratorie.
Nel nostro Ambulatorio grazie alle apparecchiature ecografiche di ultima generazione a disposizione, la terapia infiltrativa è eseguita con tecnica ecoguidata o ecoassistita, che garantisce sicuramente una maggiore precisione nel raggiungimento del target e quindi una migliore garanzia in termini di efficacia e sicurezza. Le infiltrazioni realizzate riguardano l’apparato osteoarticolare e il canale peridurale. Le infiltrazioni dell’apparato osteoarticolare sono realizzate secondo uno schema terapeutico che varia in funzione del singolo paziente e che include l’uso di: miscele di corticosteroide+anestetico locale, viscosupplementazione con ac.ialuronico, concentrato piatrinico autologo, ozono.
Le infiltrazioni dello spazio epidurale lombare e cervicobrachiale sono particolarmente utili nel trattamento del dolore radicolopatico lombare e cervicobrachiale perché oltre a ridurre il dolore possono risolvere la patologia se realizzate in determinati casi in cui la componente infiammatoria esercitata dall’ernia discale sul nervo prevale su quella compressiva. Le peridurali antalgiche sono inoltre definite selettive perché, a differenza delle peridurali realizzate nella chirurgia e nella partoanalgesia, prevedono l’uso di piccoli volumi di farmaco e soprattutto necessitano di una precisione nella scelta dello spazio intervertebrale che è realizzata con l’ausilio degli US, perché il livello punto deve corrispondere a quello in cui emergono le fibre nervose che, in base alla clinica e gli esami radiodiagnostici sono responsabili della sintomatologia. La peridurale è indicata soprattutto nelle fasi iniziali della patologia (1-3 mesi dalla sua insorgenza), è legata a piccole protrusioni dell’anello discale, quando il dolore è avvertito in profondità nella regione lombare-glutea così come nelle fasi più avanzate (6-12mesi) in cui il dolore è più superficiale oppure sono avvertite solo parestesie. Quando ci si trova di fronte a vere ernie discali che determinano deficit neurologici e alterazione dei ROS e la patologia è insorta da oltre 12 mesi si deve invece considerare la chirurgia.
Il paziente può accedere all’Ambulatorio tramite richiesta del MMG recante i seguenti codici, previa prenotazione al CUP o al numero 0903992660:
- 897 visita anestesiologica
- 8192 iniezione di sostanze terapeutiche nell’articolazione o nel legamento
- 0391 iniezione di anestetico nel canale vertebrale
- 99297 mesoterapia per il trattamento con ozonoterapia
- agopuntura 9992
Altro fiore all’occhiello del Centro di Terapia del Dolore dell’ospedale è il Servizio di Agopuntura diretto dal dottore Giuseppe Cama.
Assieme all’agopuntura sono praticate la moxibustione e alla coppettazione, anche queste discipline appartenenti alla medicina tradizionale cinese. La diffusione di queste pratiche in Occidente è stata sicuramente rafforzata dalla pubblicazione di studi scientifici che ne spiegano il meccanismo d’azione in relazione al fenomeno della neuroplasticità e che confermano l’efficacia clinica. In assenza di una normativa nazionale per le strutture pubbliche, la diffusione dell’agopuntura procede ad ordine sparso nelle varie regioni. Sostanzialmente la tendenza è quella di fornire un sistema terapeutico che completa ed integra quello occidentale. Nella nostra realtà ospedaliera il Servizio di Agopuntura collabora e fornisce un contributo all’assistenza dei pazienti afferenti alle UO di Neurologia, Gastroenterologia, Ostetricia-PMA e Ortopedia. In base alla nostra esperienza clinica è particolarmente evidente l’efficaia nelle patologie in cui riveste un ruolo importante la disfunzione del sistema neurovegetativo, prime fra tutte le varie forme di cefalee essenziali (emicrania con e senza aurea, a grappolo, muscolo-tensiva). Accanto alle cefalee traggono beneficio la gastrite, il colon irritabile, l’insonnia, la fibromialgia. Molto importante è anche l’integrazione con la medicina oncologica per risolvere alcuni sintomi che rendono particolarmente sgradevole la chemioterapia come la fatigue, il prurito e la nausea. Ancora nell’ambito della procreazione assistita la capacità dell’agopuntura di generare benessere e di regolarizzare l’attività endocrina dell’asse ipotalamo-ipofisario contribuisce al superamento dell’infertilità. Infine un altro campo in cui l’agopuntura riveste un ruolo scientificamente riconosciuto dalla medicina occidentale è il trattamento delle lombosciatalgie.
L’Ambulatorio infine oltre a fornire prestazioni di medicina infiltrativa e di agopuntura riveste un ruolo di coordinamento per un altro importante servizio espletato dall’AO Papardo che è l’impianto dei PICC (cateteri venosi centrali a inserzione periferica). L’AO Papardo è una delle prime strutture ospedaliere del territorio regionale a potere vantare la presenza di PICC team, dov’è presente personale delle professioni sanitarie, diretto dal dott. Trino, che è interamente dedicato a questo genere di procedure. I pazienti che necessitano di tali impianti possono accedere al servizio tramite richiesta del MMG o del DAI di ricovero in Day Service chirurgico per cateterismo periferico. Questi dispostivi sono particolarmente utili per varie tipologie di pazienti cronici, a partire dagli oncologici, che necessitano assistenza relativamente alla nutrizione parenterale e l’infusione di farmaci irritanti per le pareti dei vasi sanguigni di piccole dimensioni, come i chemioterapici o le soluzioni saline.
Per quanto riguarda l’attività chirurgica dell’UOS di Terapia del Dolore si struttura sugli interventi di chirurgia percutanea che includono: le tecniche antalgiche a radiofrequenza, l’impianto di elettrostimolatori midollari e le pompe per il rilascio intratecale di morfina. Queste prestazioni sono erogate in regime di day service e in day hospital. Anche qui il paziente paga un ticket con impegnativa del MMG e sono tutti interventi eseguiti in anestesia locale, con paziente che rimane sveglio o blandamente sedato se lo richiede.
Le tecniche antalgiche a radiofrequenza, comparse negli anni ‘90, consistono nella trasmissione di una corrente elettrica erogata da un generatore e trasmessa da un sottile ago-elettrodo che è inserito all’interno di un ago guida che è completamente isolato tranne che nella sua punta che è la parte attiva. I tessuti circostanti la punta una volta attraversati dalla corrente si riscaldano ed un sensore misura la variazione di temperatura. Nella radiofrequenza continua si superano i 44°C e la lesione diventa irreversibile, mentre nella pulsata non supera i 42°C e non produce una lesione irreversibile, ma una rimodulazione istologica della fibra nervosa tale da ridurne la trasmissione dei potenziali d’azione. Gli interventi con la radiofrequenza pulsata rappresentano una integrazione alla terapia infiltrativa o anche una alternativa nei casi in cui i pazienti non possono ricevere corticosteroidi (diabete, insufficienza renale,immunosoppressione, malattie demielinizzanti). Possono essere realizzati nel canale vertebrale a livello dei GRD, per il trattamento del dolore radicolopatico lombare e cervicobrachiale su base neuropatica al di sotto dei 50 anni, nel dolore persistente postchirurgico ed in alcune forme di nevralgia posterpetica, nei nuclei dei nervi cranici come il Gasser nei casi di nevralgia trigeminale, nei nervi periferici come i nervi genicolati del ginocchio, il PENG dell’articolazione coxofemorale, il n.soprascapolare nei casi di spalla congelata e altro ancora.
Per quanto riguarda gli interventi di SCS (spinal cord stimulation), questi consistono nel posizionamento di un elettrocatetere in sede peridurale collegato ad una speciale batteria che viene impiantata nel sottocute della parete addominale. Gli SCS è la tecnica di più comune impiego tra quelle di stimolazione del sistema nervoso e di più ampia affermazione clinica. L’impianto è indicato nelle forme di radicolopatie lombosacrali e cervicobrachiali definite FBSS (Failed back surgery syndrome) cioè che a distanza di 1-2 anni dal trattamento chirurgico non hanno avuto beneficio. Altri campi di applicazione sono la neuropatia diabetica, l’arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori non suscettibili a trattamento chirurgico ed infine la distrofia simpatica riflessa. L’effetto antalgico si basa sulla stimolazione delle fibre nervose mieliniche di grosso calibro a livello dei cordoni posteriori del midollo spinale. Queste fibre esercitano una riduzione del dolore perché a livello corticale attivano le vie discendenti che rilasciano endorfine ed inoltre a livello delle corna dorsali del midollo spinale attivano i piccoli neuroni che inibiscono la trasmissione del segnale doloroso a livello centrale.
Le pompe intratecali di morfina sono invece un trattamento riservato solo ad alcune categorie di malati oncologici. Quando la massa tumorale invade i tessuti somatici profondi e viscerali gli oppioidi risultano avere una maggiore capacità di controllare il dolore, mentre quando le metastasi invadono le strutture ossee e periarticolari, procurano ulcere cutanee e delle mucose o le fibre nervose periferiche la loro efficacia appare notevolmente ridotta. Il criterio basilare d’inclusione per l’impianto delle pompe spinali consiste nell’avere già avuto risposta positiva al trattamento con la morfina per via sistemica, ma i dosaggi in grado di generare pain relief sono tali da non consentirne la tollerabilità perché gli effetti collaterali (sonnolenza, nausea vomito e stipsi) sono tali da rendere intollerabile la terapia.
Da Messina Medica
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